交通事故被害による損害賠償請求

損害賠償請求書の書き方

交通事故オンライン損害賠償編

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伊佐行政書士事務所
  1. 損害賠償請求書の書き方
  2. 損害賠償請求書のサンプル
  3. 過失相殺分の計算例

損害賠償請求書の書き方

損害賠償請求書に決まった書式はありませんが、基本的事項として次のことは記載した方がよいでしょう。

  • (1)何の請求なのかを書く。(何月何日の交通事故による怪我の治療費など)
  • (2)いくら請求するのかを書く。
  • (3)請求者と相手方の住所氏名を書く。
  • (4)日付を書く。

損害賠償請求書だけでなく、請求内容を裏付けるような資料も添付しましょう。例えば次のような書面が考えられます。

  • (1)計算書
  • (2)領収書
  • (3)診断書
  • (4)所得証明書
  • (5)慰謝料表
  • (6)判例
  • (7)論文

損害賠償請求書のサンプル

○○○○殿

 平成○○年○月○日発生の交通事故により、私は頚椎捻挫等の傷害を受けました。それにより発生した損害は次のとおりですので、 ○月○日までに全額をお支払いください。貴殿に支払う意思がある場合は、当方にて示談書を用意の上、入金方法を指定いたしますので、 本書到達後2週間以内にご回答ください。なお、期限までに誠意ある回答がない場合は、 遺憾ではございますが直ちに法的手続きに移らせていただきます。
平成○○年○月○日
  東京都○○市○○111-11
  ○○○○

請求額一覧


1.治療費・・・・・・・・152万3321円

2.通院交通費・・・・・・・4万5350円

3.通院慰謝料・・・・109万0000円

4.後遺障害逸失利益・102万8622円

5.後遺障害慰謝料・110万0000円

6.過失割合・・・・・・・・・・・・5%

7.既払い額・・・・152万3321円

8.請求額・・・・・・302万4607円
1.治療費

○○病院 通院期間 平成○○年○月○日~平成○○年○月○日 2万7500円

○○整形外科医院 通院期間 平成○○年○月○日~平成○○年○月○日 149万5821円

治療費合計 152万3321円

【添付資料】 診断書、診療報酬明細書、領収書


2.通院交通費

平成○○年○月○日 タクシー代 ○○病院~自宅 4850円

電車代 ○○駅~○○駅 往復300円×75日=2万2500円

バス代 ○○~○○ 往復240円×75日=1万8000円

交通費合計 4万5350円

【添付資料】 タクシー領収書
3.通院慰謝料

 通院中は残業ができず、同僚に多大な迷惑をかけてしまいました。勤務評価も下がり、昇給昇進にも少なからず影響が出ています。 加害者とは事故の時に会った以外は電話で少し話しただけで、まともな謝罪はされていません。こちらから電話をしても「保険会社に任せている」 の一点張りで、誠意というものが全く感じられません。

傷病名 頚椎捻挫、腰椎捻挫、右肩関節打撲傷

治療期間 平成○○年○月○日~平成○○年○月○日(○○○日間)

実通院日数 ○○日

弁護士基準慰謝料表(赤い本)により計算した金額 109万円

【添付資料】 赤い本慰謝料表


4.後遺障害逸失利益

1)事故前年の給与収入 475万2240円

2)労働能力喪失率は5%で計算しました。

3)労働能力喪失期間は、私の仕事が重労働であることと、医師が回復の見込みはないと診断書に書いていることから、5年分を請求します。

【計算式】475万2240円×5%×4.329(5年に対応するライプニッツ係数)=102万8622円

【添付資料】 源泉徴収票
5.後遺障害慰謝料

 後遺症のため、今も仕事に支障があります。通院中より残業はできるようになりましたが、昨年と比べると半分程度しかできていません。 そのため勤務評価や同僚との人間関係に悪い影響が出ています。残業ができないせいで、月給も減っています。

弁護士基準慰謝料表(赤い本)の第14級基準額 110万円

【添付資料】 赤い本慰謝料基準


6.過失割合

 本件は当方バイク直進、自動車右折の右直事故ですので、判例タイムズ【126】図により15:85が基本割合となります。

自動車はバイクが交差点に進入してから右折を開始しています。そのためバイクは事故を回避することが著しく困難であったため、 10%修正し、過失割合は5:95となります。

【添付資料】 判例タイムズ

過失相殺分の計算例

去年交通事故を起こしました。過失割合は50対50といわれています。保険会社より入院中に休業損 害や雑費を先にいただいたのですが、最終の示談の際、過失相殺に慰謝料や休業損害が含まれるのでしょうか?四ヶ月入院 していたので、マイナスになってしまうのではないか心配です。

A 通常、過失相殺は慰謝料の他、治療費や休業損害に対しても行われます。 たとえば過失が50%で、治療費が100万円(保険会社が病院へ直接支払い済み)、 休業損害が100万円(被害者が受領済み)、慰謝料が200万円だった場合ですと、 400万円×50%-200万円(既払いの治療費と休業損害分)=0円という計算となり、慰謝料の200万円を受け取ることはできません。

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